Stimulacija jajnika je hormonski tretman čiji je cilj, kako mu i samo ime govori, stimulirati jajnike kako bi se postigla kvalitetna ovulacija. To zapravo pokriva različite protokole čiji se mehanizmi razlikuju prema indikacijama, ali čiji je cilj isti: postići trudnoću. Stimulacija jajnika može se propisati samostalno ili biti dio ART protokola, osobito u kontekstu in vitro oplodnje (IVF).

Shematski, postoje dva slučaja:

Jednostavan tretman indukcije ovulacije, propisan u slučaju poremećaja ovulacije (disovulacija ili anovulacija) zbog primjerice prekomjerne tjelesne težine ili pretilosti, sindroma policističnih jajnika (PCOS) nepoznatog podrijetla.

Stimulacija jajnika kao dio ART protokola :

• intrauterina inseminacija (IUU): stimulacija ovulacije (u ovom slučaju neznatna) omogućuje programiranje trenutka ovulacije i tako deponiranje sperme (prethodno prikupljene i pripremljene) u pravo vrijeme. cerviks. Stimulacija također omogućuje postizanje rasta dvaju folikula i time povećava šanse za uspjeh umjetne oplodnje.
• IVF ili IVF s intra-citoplazmatskom injekcijom spermija (ICSI): cilj stimulacije je tada sazrijeti veći broj zrelih oocita kako bi tijekom punkcije folikula mogli uzeti nekoliko folikula i tako povećati šanse za dobivanje dobre kvalitete embrije IVF-om.

Postoje različiti protokoli različite duljine, koristeći različite molekule ovisno o indikacijama. Kako bi bio učinkovit i izbjegao nuspojave, tretman stimulacije jajnika je doista personaliziran.

Takozvana "jednostavna" indukcija ovulacije

Njegov je cilj potaknuti rast folikula kako bi se postigla proizvodnja jedne ili dvije zrele jajne stanice. Koriste se različiti tretmani ovisno o pacijentu, njezinoj dobi, indikacijama, ali i praksi praktičara:

• antiestrogeni: oralno primijenjen, klomifen citrat djeluje blokiranjem estrogenskih receptora u hipotalamusu, što dovodi do povećanja lučenja GnRH što zauzvrat podiže razinu FSH, a zatim i LH. Liječenje je prve linije u slučajevima neplodnosti ovulatornog podrijetla, osim one visokog porijekla (hipotalamus). Postoje različiti protokoli ali klasično liječenje se temelji na 5 dana uzimanja od 3. ili 5. dana ciklusa (1);
• gonadotropina : FSH, LH, FSH + LH ili urinarni gonadotropini (HMG). Apliciran svakodnevno tijekom folikularne faze potkožnim putem, FSH ima za cilj stimulirati rast oocita. Posebnost ovog tretmana: stimulira se samo skupina folikula koje priprema jajnik. Stoga je ovaj tretman rezerviran za žene s dovoljno velikom kohortom folikula. Tada će dati poticaj da se folikuli dovedu do sazrijevanja koji obično prebrzo evoluiraju prema degeneraciji. Također se ova vrsta liječenja koristi uzvodno od IVF-a. Trenutno postoje 3 vrste FSH: pročišćeni urinarni FSH, rekombinantni FSH (proizveden genetskim inženjeringom) i FSU s produljenom aktivnošću (koristi se samo uzvodno od IVF-a). Urinarni gonadotropini (HMG) ponekad se koriste umjesto rekombinantnog FSH. LH se općenito koristi u kombinaciji s FSH, uglavnom u bolesnika s nedostatkom LH.
• GnRH pumpa rezerviran je za žene s anovulacijom visokog porijekla (hipotalamus). Težak i skup uređaj, baziran je na primjeni gonadorelin acetata koji oponaša djelovanje GnRH kako bi se stimuliralo lučenje FSH i LH.
• metformin obično se koristi u liječenju dijabetesa, ali se ponekad koristi kao induktor ovulacije u žena s PCOS-om ili prekomjernom tjelesnom težinom/pretilošću, kako bi se spriječila hiperstimulacija jajnika (2).

Za procjenu učinkovitosti liječenja, ograničavanje rizika od hiperstimulacije i višeplodne trudnoće, tijekom cijelog trajanja postavlja se praćenje ovulacije ultrazvukom (za procjenu broja i veličine rastućih folikula) i hormonskih testova (LH, estradiol, progesteron) krvnim testom. protokola.

Spolni odnos je zakazan za vrijeme ovulacije.

Stimulacija jajnika u kontekstu ART-a

Kada se stimulacija jajnika odvija kao dio IVF-a ili AMP protokola za umjetnu oplodnju, liječenje se odvija u 3 faze:

• faza blokiranja : jajnici se „odmaraju“ zahvaljujući GnRH agonistima ili GnRH antagonistima, koji blokiraju hipofizu;
• faza stimulacije jajnika : Gonadotropin terapija se daje za stimulaciju rasta folikula. Praćenje ovulacije omogućuje praćenje ispravnog odgovora na liječenje i rasta folikula;
• početak ovulacije : kada ultrazvuk pokaže zrele folikule (prosječno između 14 i 20 mm u promjeru), ovulacija se pokreće:
  • injekcija urinarnog (intramuskularnog) ili rekombinantnog (subkutanog) HCG (korionskog gonadotropina);
  • injekcija rekombinantnog LH. Skuplji, rezerviran je za žene s rizikom od hiperstimulacije.

36 sati nakon hormonskog okidača dolazi do ovulacije. Zatim se vrši punkcija folikula.

Potporno liječenje lutealne faze

Kako bi se poboljšala kvaliteta endometrija i potaknula implantacija embrija, liječenje se može ponuditi tijekom lutealne faze (drugi dio ciklusa, nakon ovulacije), na temelju progesterona ili derivata: dihidrogesterona (oralno) ili mikroniziranog progesterona (oralno ili vaginalni).

Glavna komplikacija tretmana stimulacije jajnika je sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS). Tijelo prejako reagira na hormonsko liječenje, što rezultira različitim kliničkim i biološkim znakovima različite jačine: nelagoda, bol, mučnina, nadut trbuh, povećanje volumena jajnika, dispneja, manje ili više izražene biološke abnormalnosti (povećan hematokrit, povišen kreatinin, povišeni jetreni enzimi i dr.), brzo povećanje tjelesne težine, au najtežim slučajevima sindrom akutnog respiratornog distresa i akutno zatajenje bubrega (3).

Venska ili arterijska tromboza ponekad se javlja kao komplikacija teškog OHSS-a. Poznati su faktori rizika:

• sindroma policističnih jajnika
• nizak indeks tjelesne mase
• starosti manje od 30 godina
• veliki broj folikula
• visoka koncentracija estradiola, osobito kada se koristi agonist
• početak trudnoće (4).

Personalizirani protokol stimulacije jajnika pomaže smanjiti rizik od teškog OHSS-a. U nekim slučajevima može se propisati preventivna antikoagulantna terapija.

Liječenje klomifen citratom može dovesti do pojave očnih poremećaja koji će zahtijevati prekid liječenja (2% slučajeva). Također povećava rizik od višeplodne trudnoće za 8% u anovulacijskih bolesnica i za 2,6 do 7,4% u bolesnica liječenih od idiopatske neplodnosti (5).

Povećan rizik od kancerogenih tumora u pacijentica liječenih induktorima ovulacije, uključujući klomifen citrat, zabilježen je u dvije epidemiološke studije, ali većina sljedećih studija nije potvrdila uzročno-posljedičnu vezu (6).

Studija OMEGA, koja je uključivala više od 25 pacijentica koje su bile podvrgnute stimulaciji jajnika u sklopu IVF protokola, zaključila je, nakon više od 000 godina praćenja, da ne postoji rizik od raka dojke u slučaju stimulacije jajnika. (20).