Definirano kao oštećenje malih krvnih žila, mikroangiopatija se opaža u različitim patologijama. Može izazvati patnju u različitim organima, s vrlo promjenjivim posljedicama ovisno o tome je li povezana s dijabetesom (dijabetička mikroangiopatija) ili sa sindromom trombotičke mikroangiopatije. Zatajenja organa (sljepoća, zatajenje bubrega, višestruko oštećenje organa itd.) opažene su u najtežim slučajevima iu slučaju odgode ili neuspjeha liječenja.

Definicija

Mikroangiopatija se definira kao oštećenje malih krvnih žila, a točnije arteriola i arteriolnih kapilara koje opskrbljuju organe. Može se pojaviti pod različitim uvjetima:

• Dijabetička mikroangiopatija je komplikacija dijabetesa tipa 1 ili 2. Oštećenje krvnih žila obično se nalazi u oku (retinopatija), bubregu (nefropatija) ili živcu (neuropatija). Stoga može uzrokovati oštećenje vida do sljepoće, zatajenja bubrega ili čak oštećenja živaca.
• Trombotička mikroangiopatija sastavni je dio skupine bolesti kod kojih su male žile začepljene krvnim ugrušcima (tvorba agregata krvnih pločica). Očituje se različitim sindromima koji povezuju abnormalnosti u krvi (niska razina trombocita i crvenih krvnih stanica) i zatajenje jednog ili više organa kao što su bubrezi, mozak, crijeva ili srce. Najklasičniji oblici su trombotička trombocitopenična purpura, odnosno Moschowitzov sindrom i hemolitičko-uremijski sindrom. 

Uzroci

Dijabetička mikroangiopatija

Dijabetička mikroangiopatija je posljedica kronične hiperglikemije koja uzrokuje oštećenje krvnih žila. Te se lezije javljaju kasno, a dijagnoza se često postavlja nakon 10 do 20 godina progresije bolesti. Utoliko su rani kada je šećer u krvi slabo kontroliran lijekovima (glikirani hemoglobin, ili HbA1c, previsok).

Kod dijabetičke retinopatije višak glukoze najprije dovodi do lokaliziranih mikro-okluzija krvnih žila. Zatim se stvaraju mala proširenja žila uzvodno (mikroaneurizme), što dovodi do malih krvarenja (punctiformne retinalne hemoragije). Ovo oštećenje krvnih žila rezultira pojavom slabo navodnjenih područja mrežnice, koja se nazivaju ishemijska područja. U sljedećoj fazi, nove abnormalne žile (neovessels) proliferiraju na površini mrežnice na anarhičan način. U teškim oblicima ova proliferativna retinopatija uzrokuje sljepoću.

U dijabetičkoj nefropatiji, mikroangiopatija uzrokuje lezije u žilama koje opskrbljuju glomerule bubrega, strukture namijenjene filtriranju krvi. Oslabljene stijenke žila i loše navodnjavanje u konačnici narušavaju rad bubrega.

Kod dijabetičke neuropatije oštećenje živaca je posljedica mikroangiopatije, u kombinaciji s izravnim oštećenjem živčanih vlakana zbog viška šećera. Mogu utjecati na periferne živce, koji kontroliraju mišiće i prenose osjete, ili na živce u autonomnom živčanom sustavu koji kontroliraju rad utroba.

Trombotična mikroangiopatija

Izraz trombotička mikroangiopatija označava bolesti s vrlo različitim mehanizmima unatoč njihovim zajedničkim točkama, čiji uzroci nisu uvijek poznati.

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) najčešće ima autoimuno podrijetlo. Tijelo stvara antitijela koja blokiraju funkciju enzima zvanog ADAMTS13, koji inače sprječava agregaciju trombocita u krvi. 

U rjeđim slučajevima postoji trajni nedostatak ADAMTS13 povezan s nasljednim mutacijama.

Hemolitičko-uremijski sindrom (HUS) u velikoj je većini slučajeva posljedica infekcije. Različiti inkriminirani sojevi bakterija izlučuju toksin nazvan šigatoksin, koji napada krvne žile. Ali postoje i nasljedni HUS, povezani s rakom, HIV infekcijom, transplantacijom koštane srži ili uzimanjem određenih lijekova, posebno lijekova protiv raka.

Dijagnostički

Dijagnoza mikroangiopatije prvenstveno se temelji na kliničkom pregledu. Liječnik može obaviti različite preglede ovisno o kontekstu pojave i simptomima, na primjer:

• fundus ili angiografija za otkrivanje i praćenje dijabetičke retinopatije,
• određivanje mikro-albumina u urinu; ispitivanje kreatinina u krvi ili urinu radi praćenja funkcije bubrega,
• krvna slika za provjeru niske razine trombocita i crvenih krvnih stanica u krvi,
• traženje infekcija,
• snimanje (MRI) za oštećenje mozga

Zabrinuti ljudi

Dijabetičke mikroangiopatije su relativno česte. Oko 30 do 40% dijabetičara ima retinopatiju u različitim stadijima, odnosno oko milijun ljudi u Francuskoj. To je vodeći uzrok sljepoće prije 50. godine života u industrijaliziranim zemljama. Dijabetes je također vodeći uzrok završne bubrežne bolesti u Europi (12 do 30%), a sve veći broj dijabetičara tipa 2 zahtijeva liječenje dijalizom.

Trombotske mikroangiopatije su mnogo rjeđe:

• Učestalost PPT-a procjenjuje se na 5 do 10 novih slučajeva na milijun stanovnika godišnje, s dominantnošću žena (3 žene zahvaćene na 2 muškarca). Nasljedni PTT, koji se opaža u djece i novorođenčadi, vrlo je rijedak oblik trombotičke mikroangiopatije, sa samo nekoliko desetaka slučajeva identificiranih u Francuskoj.
• Učestalost SHU-ova je istog reda kao i PPT. Djeca su glavne mete infekcija koje su za njih odgovorne u Francuskoj, a HUS kod odraslih je češći zbog infekcija zaraženih tijekom putovanja (osobito uzročnika dizentrije).

Čimbenici rizika

Rizik od dijabetičke mikroangiopatije može biti povećan genetskim čimbenicima. Arterijska hipertenzija i općenito kardiovaskularni čimbenici rizika (prekomerna tjelesna težina, povišena razina lipida u krvi, pušenje) mogu biti otežavajući čimbenici.

PPT se može promovirati trudnoćom.

Dijabetička mikroangiopatija

Simptomi dijabetičke mikroangiopatije se pojavljuju podmuklo. Evolucija je tiha do pojave komplikacija:

• poremećaji vida povezani s retinopatijom,
• umor, problemi s mokrenjem, visoki krvni tlak, gubitak težine, poremećaji spavanja, grčevi, svrbež itd. u slučaju zatajenja bubrega,
• bol, ukočenost, slabost, peckanje ili trnci za periferne neuropatije; dijabetičko stopalo: infekcija, ulceracija ili uništenje dubokih tkiva stopala s visokim rizikom od amputacije; seksualni problemi, probavni, urinarni ili srčani poremećaji kada neuropatija utječe na autonomni živčani sustav…

Trombotična mikroangiopatija

Simptomi su raznoliki, a najčešće se javljaju.

Kolaps razine krvnih pločica (trombocitopenija) u PTT uzrokuje krvarenje koje se izražava pojavom crvenih mrlja (purpura) na koži.

Anemija povezana s niskim brojem crvenih krvnih stanica može se manifestirati kao jak umor i nedostatak daha.

Bol u organu uvelike varira, ali je često značajan. U teškim slučajevima može odmah doći do pada vida, oštećenja udova, neuroloških (konfuzija, koma itd.), srčanih ili probavnih poremećaja itd. Zahvaćenost bubrega je općenito umjerena u PTT-u, ali može biti teška u HUS-u. Bakterije odgovorne za HUS također su uzrok ponekad krvavih proljeva.

Liječenje dijabetičke mikroangiopatije

Liječenje dijabetesa

Liječenje dijabetesa omogućuje odgađanje pojave mikroangiopatije i ograničavanje posljedica oštećenja krvnih žila. Temelji se na higijensko-dijetalnim mjerama (odgovarajuća prehrana, tjelesna aktivnost, mršavljenje, izbjegavanje duhana i sl.), na praćenju razine šećera u krvi i na uspostavljanju odgovarajućeg medikamentoznog liječenja (antidijabetički lijekovi ili inzulin).

Liječenje dijabetičkih retinopatija

Oftalmolog može predložiti tretman laserskom fotokoagulacijom koji cilja na rane lezije mrežnice kako bi se spriječilo njihovo napredovanje.

U naprednijoj fazi treba razmotriti panretinalnu fotokoagulaciju (PPR). Laserski tretman tada se odnosi na cijelu mrežnicu, osim na makulu odgovornu za središnji vid.

U teškim oblicima ponekad je potrebno kirurško liječenje.

Liječenje dijabetičkih nefropatija

U fazi završne bubrežne bolesti potrebno je nadoknaditi disfunkciju bubrega bilo dijalizom ili pribjegavanjem transplantaciji bubrega (transplantaciji).

Liječenje dijabetičkih neuropatija

Za suzbijanje neuropatske boli mogu se koristiti različite skupine lijekova (antiepileptici, antikonvulzivi, triciklički antidepresivi, opioidni analgetici). Simptomatsko liječenje će se ponuditi u slučaju mučnine ili povraćanja, poremećaja u provozu, problema s mokraćnim mjehurom itd.

Trombotična mikroangiopatija

Trombotična mikroangiopatija često opravdava uspostavu hitnog liječenja u jedinici intenzivne njege. Dugo je vremena prognoza bila prilično mračna jer nije bilo odgovarajućeg liječenja, a dijagnoza je bila neučinkovita. Ali napredak je postignut i sada dopušta izlječenje u mnogim slučajevima.

Medicinsko liječenje trombotičke mikroangiopatije

Uglavnom se temelji na izmjeni plazme: stroj se koristi za zamjenu plazme pacijenta plazmom dobrovoljnog darivatelja. Ovaj tretman omogućuje opskrbu proteinom ADAMTS13 koji nedostaje u PTT-u, ali i oslobađanje pacijentove krvi od autoantitijela (HUS autoimunog porijekla) i proteina koji potiču stvaranje ugrušaka.

U djece koja boluju od HUS-a povezanog sa shigatoksinom, ishod je često povoljan bez potrebe za izmjenom plazme. U drugim slučajevima, izmjenu plazme treba ponoviti dok se broj trombocita ne normalizira. Oni su prilično učinkoviti, ali mogu predstavljati rizik od komplikacija: infekcija, tromboza, alergijskih reakcija…

Često se povezuju s drugim tretmanima: kortikosteroidima, antiagregacijskim lijekovima, monoklonskim antitijelima itd.

Liječenje infekcija antibioticima treba biti individualizirano.

Liječenje pridruženih simptoma 

Tijekom hitne hospitalizacije mogu biti potrebne mjere reanimacije. Pomno se prati pojava neuroloških ili kardioloških simptoma.

Dugoročno, ponekad se primjećuju posljedice kao što je zatajenje bubrega, što opravdava terapijsko liječenje.

Normalizacija šećera u krvi i borba protiv čimbenika rizika jedina je prevencija dijabetičkih mikroangiopatija. Treba ga kombinirati s redovitim praćenjem rada očiju i bubrega.

Antihipertenzivni lijekovi imaju zaštitni učinak na bubrege. Također je poželjno smanjiti unos proteina u prehrani. Treba izbjegavati određene lijekove koji su toksični za bubrege.

Prevencija trombotičkih mikroangiopatija nije moguća, ali redovito praćenje može biti potrebno kako bi se izbjegli recidivi, osobito u osoba s TTP-om.