Sadržaj
Idiopatski fibrozirajući alveolitis (IFA) je bolest koja ostaje jedna od najmanje proučavanih među ostalim patologijama intersticija pluća. Kod ove vrste alveolitisa dolazi do upale plućnog intersticija s njegovom fibrozom. Pate, uključujući dišne putove, plućni parenhim. To negativno utječe na stanje dišnih organa, dovodi do njihovih restriktivnih promjena, poremećaja izmjene plinova i zatajenja disanja, što uzrokuje smrt.
Idiopatski fibrozni alveolitis naziva se i idiopatska plućna fibroza. Ovu terminologiju koriste uglavnom engleski specijalisti (idiopatska plućna fibroza), kao i njemački pulmolozi (idiopa-thische Lungenfibrose). U Ujedinjenom Kraljevstvu ELISA se naziva "kriptogeni fibrozni alveolitis" (cryptogenic fibrosing alveolitis).
Izrazi "kriptogeni" i "idiopatski" imaju neke razlike, ali se sada koriste naizmjenično. Obje ove riječi znače da uzrok bolesti ostaje nejasan.
Epidemiologija i čimbenici rizika
Statistički podaci koji odražavaju prevalenciju bolesti vrlo su kontradiktorni. Pretpostavlja se da su takva odstupanja posljedica uključivanja bolesnika ne samo s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom, već i s drugim idiopatskim intersticijskim pneumonijama (IIP).
Od 100 muškaraca, 000 ljudi doživi patologiju, a 20 ljudi od 100 žena. Godišnje na svakih 000 muškaraca oboli 13 ljudi, a na 100 žena 000 ljudi.
Iako su uzroci idiopatskog alveolitisa trenutno nepoznati, znanstvenici ne prestaju pokušavati otkriti pravu prirodu podrijetla bolesti. Postoji pretpostavka da patologija ima genetsku osnovu, kada osoba ima nasljednu predispoziciju za stvaranje fibroznih tkiva u plućima. To se događa kao odgovor na bilo kakvo oštećenje stanica dišnog sustava. Znanstvenici potvrđuju ovu hipotezu obiteljskom poviješću, kada se ova bolest prati kod krvnih srodnika. Također u korist genetske osnove bolesti je činjenica da se plućna fibroza često manifestira kod pacijenata s nasljednim patologijama, na primjer, s Gaucherovom bolešću.
Strukturne promjene u plućima
Glavne karakteristike morfološke slike idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
Prisutnost guste fibroze plućnog parenhima.
Morfološke promjene raspoređene su po mrljasto heterogenom tipu. Do takvog mrljanja dolazi zbog činjenice da se u plućima izmjenjuju područja zdravih i oštećenih tkiva. Promjene mogu biti fibrozne, cistične i u vidu intersticijske upale.
Gornji dio acinusa uključen je rano u upalni proces.
Općenito, histologija plućnog tkiva u idiopatskom fibrozirajućem alveolitisu nalikuje sličnoj slici kao kod intersticijske pneumonije.
Simptomi idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa
Najčešće se fibrozni idiopatski alveolitis dijagnosticira u bolesnika starijih od 50 godina. Muškarci obolijevaju češće nego žene. Približan omjer je 1,7:1.
Pacijenti ukazuju na kratkoću daha, koja se stalno povećava. Bolesnik ne može duboko udahnuti (inspiratorna dispneja), progoni ga suhi kašalj bez ispljuvka. Dispneja se javlja u svih bolesnika s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom.
Što je zaduha jača, to je tok bolesti teži. Nakon što se jednom pojavi, više ne prolazi, već samo napreduje. Štoviše, njegova pojava ne ovisi o dobu dana, o temperaturi okoline i drugim čimbenicima. Faze udisaja kod bolesnika su skraćene, kao i faze izdisaja. Stoga je disanje takvih bolesnika ubrzano. Svaki od njih ima hiperventilacijski sindrom.
Ako osoba želi duboko udahnuti, to dovodi do kašlja. Međutim, ne razvijaju se kod svih bolesnika kašalj, pa nije od dijagnostičkog značaja. Dok će kod osoba s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću, koja se često brka s ELISA testom, kašalj uvijek biti prisutan. Kako bolest napreduje, kratkoća daha dovodi do činjenice da osoba postaje onesposobljena. Gubi sposobnost izgovora dugačke fraze, ne može samostalno hodati i brinuti se o sebi.
Manifest patologije je jedva primjetan. Neki pacijenti primjećuju da se u njima počeo razvijati fibrozni alveolitis prema vrsti SARS-a. Stoga neki znanstvenici sugeriraju da bolest može biti virusne prirode. Budući da se patologija razvija polako, osoba ima vremena prilagoditi se njegovoj kratkoći daha. Nesvjesni, ljudi smanjuju svoju aktivnost i prelaze na pasivniji život.
Produktivan kašalj, odnosno kašalj koji je popraćen lučenjem iskašljaja, razvija se u najviše 20% bolesnika. Sluz može sadržavati gnoj, osobito u onih pacijenata koji boluju od teškog idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa. Ovaj znak je opasan, jer ukazuje na dodatak bakterijske infekcije.
Povećanje tjelesne temperature i pojava krvi u ispljuvku nisu tipični za ovu bolest. Slušajući pluća, liječnik auskultuje krepitaciju koja se javlja na kraju udisaja. Ako se u ispljuvku pojavi krv, bolesnika treba uputiti na pregled za rak pluća. Ova bolest kod pacijenata s ELISA dijagnosticira se 4-12 puta češće nego kod zdravih ljudi, čak i onih koji puše.
Ostali simptomi ELISA-e uključuju:
Bol u zglobovima.
Mišići boli.
Deformacije nokatnih falangi koje počinju nalikovati bubnjevima. Ovaj se simptom javlja u 70% bolesnika.
Krepitacije na kraju udisaja postaju intenzivnije, a na početku će biti blaže. Stručnjaci konačnu krepitaciju uspoređuju s pucketanjem celofana ili zvukom koji nastaje pri otvaranju patentnog zatvarača.
Ako se u ranoj fazi razvoja bolesti čuju krepitacije uglavnom u stražnjim bazalnim regijama, tada će se, kako napreduje, čuti škripanje po cijeloj površini pluća. Ne na kraju daha, nego cijelom dužinom. Kada se bolest tek počela razvijati, crepitus može biti odsutan kada je trup nagnut prema naprijed.
Suhi hropci čuju se u ne više od 10% pacijenata. Najčešći uzrok je bronhitis. Daljnji razvoj bolesti dovodi do simptoma zatajenja disanja, razvoja cor pulmonale. Boja kože poprima pepeljasto-cijanotičnu boju, 2. ton nad plućnom arterijom se pojačava, otkucaji srca se ubrzavaju, vratne vene nabreknu, udovi nateknu. Završni stadij bolesti dovodi do izraženog gubitka težine osobe, sve do razvoja kaheksije.
Dijagnoza idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa
Metode za dijagnosticiranje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa u ovom trenutku su revidirane. Iako takva istraživačka tehnika kao što je otvorena biopsija pluća daje najpouzdaniji rezultat i smatra se "zlatnim standardom" dijagnostike, ne prakticira se uvijek.
To je zbog značajnih nedostataka otvorene biopsije pluća, uključujući: postupak je invazivan, skup je, nakon njegove provedbe liječenje će morati biti odgođeno dok se pacijent ne oporavi. Osim toga, neće biti moguće izvršiti biopsiju nekoliko puta. Određenom dijelu pacijenata to je potpuno nemoguće izvesti, budući da zdravstveno stanje ljudi to ne dopušta.
Osnovni dijagnostički kriteriji koji su razvijeni za otkrivanje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa su:
Druge patologije intersticija pluća su isključene. To se odnosi na bolesti koje mogu biti potaknute uzimanjem lijekova, udisanjem štetnih tvari, sustavnim oštećenjem vezivnog tkiva.
Funkcija vanjskog disanja je smanjena, izmjena plinova u plućima je poremećena.
Tijekom CT skeniranja otkrivaju se bilateralne mrežne promjene u plućima, u njihovim bazalnim dijelovima.
Ostale bolesti nisu potvrđene nakon transbronhalne biopsije ili bronhoalveolarne lavaže.
Dodatni dijagnostički kriteriji uključuju:
Bolesnik je stariji od 50 godina.
Kratkoća daha javlja se neprimjetno za pacijenta, povećava se s fizičkim naporom.
Bolest ima dug tijek (od 3 mjeseca ili više).
Krepitus se čuje u bazalnim regijama pluća.
Da bi liječnik mogao postaviti dijagnozu, potrebno je pronaći potvrdu 4 glavna kriterija i 3 dodatna. Procjena kliničkih kriterija omogućuje određivanje ELISA-e s visokim stupnjem vjerojatnosti, do 97% (podaci Raghu i sur.), ali je osjetljivost samog kriterija jednaka 62%. Stoga oko trećine bolesnika ipak treba napraviti biopsiju pluća.
Kompjuterizirana tomografija visoke preciznosti poboljšava kvalitetu pregleda pluća i olakšava dijagnostiku ELISA-e, kao i drugih sličnih patologija. Njegova istraživačka vrijednost je jednaka 90%. Mnogi stručnjaci inzistiraju na potpunom napuštanju biopsije, pod uvjetom da je tomografija visoke preciznosti otkrila promjene karakteristične za idiopatski alveolitis. U ovom slučaju govorimo o plućima u obliku saća (kada je zahvaćeno područje 25%), kao i histološkoj potvrdi prisutnosti fibroze.
Laboratorijska dijagnostika nema globalni značaj u otkrivanju patologije.
Glavne karakteristike dobivenih analiza:
Umjereno povećanje ESR (dijagnosticira se u 90% bolesnika). Ako se ESR značajno poveća, to može ukazivati na kancerogeni tumor ili akutnu infekciju.
Povišeni krioglobulini i imunoglobulini (u 30-40% bolesnika).
Povećanje antinuklearnih i reumatoidnih faktora, ali bez otkrivanja sustavne patologije (u 20-30% bolesnika).
Povećanje razine ukupne laktat dehidrogenaze u serumu, što je posljedica povećane aktivnosti alveolarnih makrofaga i alveocita tipa 2.
Povećan hematokrit i crvenih krvnih stanica.
Povećanje razine leukocita. Ovaj pokazatelj može biti znak infekcije ili znak uzimanja glukokortikosteroida.
Budući da fibrozirajući alveolitis dovodi do poremećaja u radu pluća, važno je procijeniti njihov volumen, odnosno njihov vitalni kapacitet, ukupni kapacitet, rezidualni volumen i funkcionalni rezidualni kapacitet. Prilikom izvođenja testa, Tiffno koeficijent će biti unutar normalnog raspona ili čak porasti. Analiza krivulje tlak-volumen pokazat će njezin pomak udesno i prema dolje. To ukazuje na smanjenje rastezljivosti pluća i smanjenje njihovog volumena.
Opisani test je vrlo osjetljiv, pa se može koristiti za ranu dijagnozu patologije, kada druge studije još ne otkrivaju nikakve promjene. Na primjer, analiza plina u krvi provedena u mirovanju neće otkriti nikakve abnormalnosti. Smanjenje parcijalne napetosti kisika u arterijskoj krvi opaža se samo tijekom tjelesnog napora.
U budućnosti će hipoksemija biti prisutna čak iu mirovanju i biti popraćena hipokapnijom. Hiperkapnija se razvija tek u završnoj fazi bolesti.
Kod provođenja radiografije najčešće je moguće vizualizirati promjene retikularnog ili retikulonodularnog tipa. Naći će se u oba plućna krila, u njihovom donjem dijelu.
Retikularno tkivo s fibrozirajućim alveolitisom postaje grubo, u njemu se formiraju niti, cistična prosvjetljenja promjera 0,5-2 cm. Oni tvore sliku "saćastih pluća". Kada bolest dosegne terminalni stadij, moguće je vizualizirati devijaciju dušnika udesno i traheomegaliju. Istodobno, stručnjaci trebaju uzeti u obzir da u 16% pacijenata rendgenska slika može ostati unutar normalnog raspona.
Ako je pleura uključena u patološki proces kod pacijenta, razvija se intratorakalna adenopatija i postaje vidljivo zadebljanje parenhima, to može ukazivati na komplikaciju ELISA-e tumorom raka ili drugom bolešću pluća. Ako pacijent istodobno razvije alveolitis i emfizem, volumen pluća može ostati unutar normalnog raspona ili čak biti povećan. Drugi dijagnostički znak kombinacije ove dvije bolesti je slabljenje vaskularnog uzorka u gornjem dijelu pluća.
Tijekom računalne tomografije visoke rezolucije liječnici otkrivaju sljedeće znakove:
Nepravilne linearne sjene.
Cistična lucidnost.
Žarišna žarišta smanjene prozirnosti plućnih polja tipa "matirano staklo". Područje oštećenja pluća je 30%, ali ne više.
Zadebljanje stijenki bronha i njihova nepravilnost.
Dezorganizacija plućnog parenhima, trakcijske bronhiektazije. Najviše su zahvaćene bazalne i subpleuralne regije pluća.
Ako podatke CT-a procijeni stručnjak, tada će dijagnoza biti 90% točna.
Ova studija omogućuje razlikovanje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa od drugih bolesti koje imaju sličnu sliku, uključujući:
Kronični preosjetljivi pneumonitis. Kod ove bolesti bolesnik nema “stanične” promjene u plućima, uočljivi su centrilobularni noduli, a sama upala je koncentrirana u gornjim i srednjim dijelovima pluća.
Azbestoza. U tom slučaju, pacijent razvija pleuralne plakove i parenhimske trake fibroze.
Deskvamativna intersticijska pneumonija. Produžit će se zamračenja tipa "matirano staklo".
Prema kompjutoriziranoj tomografiji moguće je napraviti prognozu za pacijenta. Bit će bolje za pacijente sa sindromom brušenog stakla, a lošije za pacijente s retikularnim promjenama. Za bolesnike s mješovitim simptomima indicirana je srednja prognoza.
To je zbog činjenice da bolesnici sa sindromom brušenog stakla bolje reagiraju na terapiju glukokortikosteroidima, što se očituje karakterističnim znakovima tijekom HRCT-a. Sada se liječnici prilikom prognoze više rukovode podacima kompjutorizirane tomografije nego drugim metodama (bronhijalna i alveolarna lavaža, testovi pluća, biopsija pluća). Kompjuterizirana tomografija omogućuje procjenu stupnja uključenosti plućnog parenhima u patološki proces. Dok biopsija omogućuje pregled samo određenog dijela tijela.
Bronhoalveolarni ispiranje ne smije se isključiti iz dijagnostičke prakse, jer omogućuje određivanje prognoze patologije, njezin tijek i prisutnost upale. U lavaži ELISA-om nalazi se povećani broj eozinofila i neutrofila. Istodobno, ovaj simptom karakterističan je za druge bolesti plućnog tkiva, pa se njegovo značenje ne smije precijeniti.
Visoka razina eozinofila u lavažu pogoršava prognozu idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa. Činjenica je da takvi bolesnici najčešće slabo reagiraju na liječenje kortikosteroidnim lijekovima. Njihova uporaba omogućuje smanjenje razine neutrofila, ali broj eozinofila ostaje isti.
Ako se u tekućini ispiranja pronađe visoka koncentracija limfocita, to može ukazivati na povoljnu prognozu. Budući da se njihovo povećanje često događa s odgovarajućim odgovorom tijela na liječenje kortikosteroidima.
Transbronhijalna biopsija omogućuje vam da dobijete samo malu površinu tkiva (ne više od 5 mm). Stoga je informativna vrijednost studije smanjena. Budući da je ova metoda relativno sigurna za pacijenta, prakticira se u ranim fazama bolesti. Biopsija može isključiti patologije kao što su sarkoidoza, preosjetljivi pneumonitis, kancerogeni tumori, infekcije, eozinofilna pneumonija, histocitoza i alveolarna proteinoza.
Kao što je spomenuto, biopsija otvorenog tipa smatra se klasičnom metodom dijagnosticiranja ELISA, omogućuje vam točnu dijagnozu, ali je nemoguće predvidjeti razvoj patologije i njezin odgovor na buduće liječenje pomoću ove metode. Otvorena biopsija može se zamijeniti torakoskopskom biopsijom.
Ova studija uključuje uzimanje slične količine tkiva, ali trajanje drenaže pleuralne šupljine nije tako dugo. Time se skraćuje vrijeme koje pacijent provede u bolnici. Komplikacije torakoskopskog postupka su rjeđe. Kao što studije pokazuju, otvorenu biopsiju nije preporučljivo propisivati svim pacijentima bez iznimke. Stvarno ga zahtijeva samo 11-12% pacijenata, ali ne više.
U međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije ELISA je definirana kao “J 84.9 – Intersticijska plućna bolest, nespecificirana”.
Dijagnoza se može formulirati na sljedeći način:
ELISA, rani stadij, respiratorno zatajenje 1. stupnja.
ELISA u fazi "staničnih pluća", respiratorno zatajenje 3. stupnja, kronično cor pulmonale.
Liječenje idiopatskog fibrozirajućeg alveolitisa
Učinkovite metode za liječenje ELISA još nisu razvijene. Štoviše, teško je dati zaključak o učinkovitosti rezultata terapije, jer su podaci o prirodnom tijeku bolesti minimalni.
Liječenje se temelji na primjeni lijekova koji smanjuju upalni odgovor. Koriste se kortikosteroidi i citostatici koji utječu na ljudski imunološki sustav i pomažu u smanjenju upale. Takva terapija se objašnjava pretpostavkom da se idiopatski fibrozirajući alveolitis razvija u pozadini kronične upale, koja uključuje fibrozu. Ako se ova reakcija suzbije, tada se može spriječiti nastanak fibroznih promjena.
Postoje tri moguća pravca terapije:
Liječenje samo glukokortikosteroidima.
Liječenje glukokortikosteroidima s azatioprinom.
Liječenje glukokortikosteroidima s ciklofosfamidom.
Međunarodni konsenzus održan 2000. godine savjetuje korištenje posljednja 2 režima u liječenju, iako nema argumenata u prilog njihovoj učinkovitosti u usporedbi s monoterapijom glukokortikosteroidima.
Mnogi liječnici danas propisuju glukokortikosteroide za oralnu primjenu. Dok je moguće postići pozitivne rezultate samo u 15-20% pacijenata. Osobe mlađe od 50 godina, uglavnom žene, bolje reagiraju na ovakvu terapiju ako imaju povišene vrijednosti limfocita u lavažu iz bronha i alveola, a dijagnosticiraju se i brušene promjene.
Liječenje treba trajati najmanje šest mjeseci. Da biste procijenili njegovu učinkovitost, obratite pozornost na simptome bolesti, rezultate rendgenskih zraka i drugih tehnika. Tijekom liječenja potrebno je pratiti dobrobit pacijenta, budući da je takva terapija povezana s visokim rizikom od komplikacija.
Postoje stručnjaci koji se protive korištenju citostatika u liječenju ELISA. To pravdaju time da je vjerojatnost komplikacija kod takve terapije iznimno velika. To je osobito istinito u slučaju uporabe ciklofosfamida. Najčešća nuspojava je pancitopenija. Ako trombociti padnu ispod 100/ml, ili razina limfocita padne ispod 000/ml, tada se doza lijekova smanjuje.
Uz leukopeniju, liječenje ciklofosfamidom povezano je s razvojem takvih nuspojava kao što su:
Rak mjehura.
Hemoragični cistitis.
Stomatitis.
Poremećaj stolice.
Visoka osjetljivost tijela na zarazne bolesti.
Ako su pacijentu ipak propisani citostatici, tada će svaki tjedan morati donirati krv za opću analizu (tijekom prvih 30 dana od početka liječenja). Tada se krv daje 1-2 puta u 14-28 dana. Ako se terapija provodi ciklofosfamidom, pacijent treba svaki tjedan donijeti urin na analizu. Važno je procijeniti njezino stanje i kontrolirati pojavu krvi u mokraći. Takvu kontrolu u kućnom liječenju može biti teško provesti, stoga se takav režim terapije ne koristi uvijek.
Znanstvenici se nadaju da će uporaba interferona pomoći u borbi s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom. Sprječavaju klijanje fibroblasta i proteina matriksa u stanicama plućnog tkiva.
Radikalan način liječenja patologije je transplantacija pluća. Preživljavanje pacijenata unutar 3 godine nakon operacije je 60%. Međutim, mnogi pacijenti s ELISA-om su starije osobe, pa ne mogu tolerirati takvu intervenciju.
Liječenje komplikacija
Ako pacijent razvije respiratornu infekciju, tada mu se propisuju antibiotici i antimikotici. Liječnici inzistiraju da se takvi pacijenti cijepe protiv gripe i pneumokokne infekcije. Terapija plućne hipertenzije i dekompenziranog kroničnog cor pulmonale provodi se prema odgovarajućim protokolima.
Ako pacijent manifestira hipoksemiju, tada mu je prikazana terapija kisikom. To omogućuje smanjenje kratkoće daha i povećanje pacijentove tolerancije na tjelesno opterećenje.
Prognoza
Prognoza u bolesnika s idiopatskim fibrozirajućim alveolitisom je loša. Prosječni životni vijek takvih pacijenata ne prelazi 2,9 godina.
Prognoza je nešto bolja u bolesnih žena, u mladih pacijenata, ali samo pod uvjetom da bolest ne traje duže od godinu dana. Također poboljšava prognozu pozitivnog odgovora organizma na liječenje glukokortikosteroidima.
Najčešće, pacijenti umiru od respiratornog i plućnog srčanog zatajenja. Ove komplikacije se razvijaju zbog progresije ELISA. Također može biti kobno zbog raka pluća.